Oppsigelse grunnet opphold ved institusjon

* Må fylles ut

Lisensopplysninger

* Lisenshaver:

* Lisensnummer eventuelt fødselsdato (dd.mm.åå):

E-post:

Institusjon

* Institusjonens navn:

Lisensnummer:

Institusjonens adresse:

Postnummer:

Poststed:

* Dato for innflytting (dd.mm.åå):

* Har fast plass Ja Nei Hvis nei, angi tidsrom:

* Får beboeren kun utbetalt lommepengeandel av trygden: Ja Nei

* Er fjernsynsmottaker tatt med til institusjonen: Ja Nei

Hvis fjernsynsmottaker ikke er tatt med, ber vi om opplysninger om hvor mottakeren befinner seg, fyll ut nedenfor. Ved eventuell refusjon av kringkastingsavgift for innbetalte lisensterminer hvor lisenshaver dekkes av en felleslisens, må skjemaet skrives ut og stemples av en ansatt ved institusjon.

Ved å bekrefte oppsigelsen vil jeg bli gjenstand for kontroll om fjernsynsmottaker er i bruk, jfr. Forskrifter om fjernsynsmottakere § 10.

Med fjernsynsmottaker menes blant annet TV, DVD/video m/tuner, satellittmottaker, dekoder, PC med TV-kort/tuner og lignende. Mottaker uten tuner satt opp med kabel-tv eller parabol er betalingspliktig.

Jeg bekrefter med dette at jeg ikke har fjernsynsmottaker i bruk og jeg er kjent med at det er straffbart å gi uriktige opplysninger, jfr. Forskrifter om fjernsynsmottakere § 11.

NRK Lisensavdelinga har mottatt din henvendelse.

Vi har for tiden stor saksinngang, og det kan ta noe tid før din henvendelse blir behandlet. Din lisens er stoppet til saken blir behandlet.

Vi gjør oppmerksom på at endringer eller innsigelser vedrørende en lisens må meldes av den lisensregistrerte selv. Unntak gjøres kun ved skriftlig fullmakt.

Med hilsen
NRK Lisensavdelingen